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醫療器械警戒快訊 2020年第9期(總第163期)
發布時間:2020/11/27    來源:國家中心
醫療器械警戒快訊
             2020年第9
                            (總第163期) 
內容提要
美國FDA發布關于BD公司因鍵盤故障風險召回帶有鍵盤替換套件的Alaris  系統PC單元和PC單元前蓋的警示信息
澳大利亞TGA發布關于強生公司因產品錯裝風險召回可吸收性縫線(VICRYL)的警示信息
美國FDA發布關于BD公司因PC單元顯示錯誤風險召回Alaris 注射器模塊和Alaris PCA模塊的警示信息
加拿大Health Canada發布關于奧林巴斯公司因患者感染風險召回支氣管鏡的警示信息
澳大利亞TGA發布關于R & R公司因承重標簽標示錯誤風險召回Kingston移動輪椅的警示信息
澳大利亞TGA發布關于Device Technologies公司因DEM和DIM存在連接問題風險召回Corpuls3 設備的警示信息
 
國家藥品不良反應監測中心
國家藥品監督管理局藥品評價中心
http://www.cdr-adr.org.cn
  
  
  美國FDA發布關于BD公司因鍵盤故障風險召回帶有鍵盤替換套件的Alaris  系統PC單元和PC單元前蓋的警示信息
  
       發布日期:2020年9月14日
  召回級別:美國食品藥品監督管理局(FDA)將本召回識別為I類召回,是最嚴重的召回類型。使用這些器械可能造成嚴重損傷或死亡。
  召回產品:BD公司Alaris 系統PC單元 型號:8015, PC單元鍵盤替換套件前蓋。
  產品型號:
  Alaris 系統PC單元 型號:8015;
  鍵盤替換套件 型號:
  TC10008389 ASSY CASE FRONT W/KEYPAD 8015LS
  TC10010217 ASSY FRT CASE W/ KEYPAD 8015 M2
  TC10012515 ASSY FR CASE W/ KEYPAD 8015 M2
  TC10013702 ASSY, CASE, FRONT W/KEYPAD, 8015LS
  TC10013664 ASSY FR CASE W/ KEYPAD 8015 M2
  全美國召回數量:305526件
  器械用途:Alaris系統是一個輸液泵和生命體征監測系統。輸液泵將液體、藥物、血液和血液制品以可控的量輸送到患者體內。該泵通過一個輸注管進入病人的靜脈或通過其他明確的給藥途徑提供液體。該設備用于醫院和其他醫療機構。
Alaris系統PC單元
  召回原因:BD公司正在召回帶有鍵盤替換套件的Alaris 系統PC單元和PC單元前蓋,因為小鍵盤中可能有一個或多個鍵沒有響應或卡住。這可能導致輸液延遲或阻止臨床醫生更換受影響設備上的液體或藥物。使用受影響的產品可能會導致嚴重的不良事件,包括死亡。
  已經有1186起關于這個設備問題的投訴和一個報告受傷。目前還沒有死亡報告。
  召回措施:2020年8月4日,BD公司向所有受影響的客戶發出緊急醫療器械召回通知,并提供以下說明:
  針對臨床用戶的操作:
  如果PC單元鍵盤無反應或鑰匙卡住,請停止使用設備并將其發送給生物醫學工程人員。
  如果您正在服用關鍵藥物,請繼續輸液,直到可以安全地更換PC單元。
  針對清潔人員的操作:
  遵循當前使用說明中提供的清潔說明,以盡量減少清洗過程中液體進入的可能性。
  不要使用滴水的布。一定要把清潔布擰干,擠出多余的液體。
  不要將液體直接噴到設備上。
  針對生物醫學工程師的操作:
  如果PC單元的鍵盤卡住或沒有反應,請將此單元從服務狀態中移出。
  請撥打1-800-482-4822與BD聯系,以免費訂購替換鍵盤,或撥打BD召回支持中心(1-888-562-6018)將模塊發送至BD公司服務站進行免費維修。
  請注意,受影響的PC單元鍵盤將繼續提供更換或維修,直到FDA批準重新設計的PC單元鍵盤發布。
  檢查所有PC單元鍵盤是否有氣泡、裂縫、損壞、層分離和孔。如果檢查不合格,更換鍵盤前蓋。
  
  填寫并返回客戶回復表,以確認收到通知和召回說明。
  針對Alaris 系統租賃供應商的操作:
  向客戶提供CareFusion 303/BD信函的副本。
  將信函附送給目前租用BD Alaris 系統的客戶。
  (美國FDA網站)
  
  澳大利亞TGA發布關于強生公司因產品錯裝風險召回可吸收性縫線(VICRYL)的警示信息
  
  發布日期:2020年9月11日
  召回級別:2級
  召回產品:可吸收性縫線(VICRYL)
  產品批號: PJ5352
  召回原因:強生公司表示,旗下愛惜康公司(Ethicon)在標有VICRYL V960,批號PJ5352的包裝產品中發現了少量VICRYL J551,批號PJ5055的產品。正確的VICRYL縫合線尺寸為10-0,長度為4英寸(10厘米),具有單絲結構和一根針。錯誤的VICRYL縫合線尺寸為6-0,長度為18英寸(45厘米),具有編織結構和兩根針。
  愛惜康公司尚未收到該問題相關的不良事件。雖然該問題很容易被使用者發現,且發現后,該產品將極不可能被用于患者,但如果外科醫生有意或無意地在角膜上使用該錯誤產品,則可能導致永久性眼部損傷。
  召回措施:強生公司建議客戶立即檢查庫存并查找任何受影響的產品。受影響的存貨應被隔離,并退還強生公司。使用VICRYL縫線產品治療過患者的醫療從業人員應以常規方式對這些患者進行術后隨訪,而無需采取其他措施。
  (澳大利亞TGA網站)
  
  美國FDA發布關于BD公司因PC單元顯示錯誤風險召回Alaris 注射器模塊和Alaris PCA模塊的警示信息
  
  發布日期:2020年9月16日
  召回級別:美國食品藥品監督管理局(FDA)將本召回識別為I類召回,是最嚴重的召回類型。使用這些器械可能造成嚴重損傷或死亡。
  召回產品:BD公司的Alaris 注射器模塊(型號 8110);Alaris  PCA模塊(型號 8120 );注射器/PCA尺寸傳感器更換套件(P/N 122786)。涉及召回的產品是輸液泵和生命體征監測系統的模塊組件。
  召回原因:BD公司發現Alaris系統的 PC單元可能顯示不正確的注射器類型和/或尺寸,可能導致輸液延遲、輸液不足或輸液過量。如果發生這種情況,可能會導致嚴重的不良事件,包括死亡。目前BD公司目前尚未收到相關嚴重傷害或者死亡的報告。
  召回措施:BD公司提醒臨床醫護人員:①確保該系統的PC單元正確識別并顯示了配套的注射器制造商和注射器尺寸;②如果PC單元顯示不正確的注射器類型和/或尺寸,請停止使用設備并將其送至醫學工程人員進行維修。
  BD公司提醒醫學工程人員:① 如果現有的Alaris  注射器模塊和Alaris  PCA模塊顯示不正確的注射器類型和/或尺寸,請勿使用該系統;②可以閱讀系統維護-軟件用戶手冊,按照“預防性維護”一節的規定,進行筒夾精度測試,必要時進行更換,可聯系BD公司,免費訂購注射器/PCA尺寸傳感器更換套件,或將模塊送至BD公司維修站進行免費維修。
  (美國FDA網站)
  
  加拿大Health Canada發布關于奧林巴斯公司因患者感染風險召回支氣管鏡的警示信息
  
  發布日期:2020年9月18日
  召回級別:二級
  召回產品:BF-Q180支氣管鏡
  召回原因:奧林巴斯醫療系統公司(OMSC)對BF-Q180進行了上市后風險評估,包括不良事件回顧,結果表明BF-Q180與其他同類OMSC支氣管鏡相比,患者感染率更高。
  召回措施:雖然這種感染率很低(低于0.01%),而且患者感染率取決于許多因素,但出于高度謹慎和盡可能最大程度地降低感染風險,OMSC已開始在世界范圍內將BF-Q180向更新的、同類型支氣管鏡型號過渡。
  (加拿大Health Canada網站)
  
  澳大利亞TGA發布關于R & R公司因承重標簽標示錯誤風險召回Kingston移動輪椅的警示信息
  
  發布日期:2020年9月9日
  召回級別:II級
  召回產品:Kingston移動輪椅
  產品型號:18005SMB、18005SMF
  產品注冊號:209824
  召回原因:R & R公司通知,由于產品資料錯誤,很多輪椅發貨時,帶有的最大承重標簽標示的重量錯誤。標簽標示該產品最大承載重量是160kg,而該產品正確的承載重量應是130kg。超過130kg的用戶使用該輪椅時,可能會造成椅子腿部變形。長期使用可能導致椅子倒塌,給用戶帶來潛在傷害。目前,R & R公司還沒有收到由于承重標簽標示錯誤導致受傷或意外事故的報告。
  召回措施:
  經銷商行動:
  R & R 公司通知經銷商立即封存庫房中的所有輪椅并向R & R 公司提供庫房中現存錯誤標簽的輪椅數量,以便R & R 公司發送正確的標簽。
  要求經銷商直接聯系客戶,確保產品問題已糾正且重新貼標完成,或向R & R 公司提供客戶的詳細聯系方式,以便R & R 公司可以直接跟蹤所有受影響的客戶。
  顧客行動:
  建議顧客將椅子后部的錯誤標簽替換為R & R 公司提供的MUW為130kg的標簽。
  確保重量小于130kg的客戶才能使用該產品,如果超過130kg,應立即停止使用。
  (澳大利亞TGA網站)
  
  澳大利亞TGA發布關于Device Technologies公司因DEMDIM存在連接問題風險召回Corpuls3 設備的警示信息
  
  發布日期:2020年9月15日
  召回級別:I級
  召回產品:Corpuls3 設備
  產品注冊號:192745
  召回原因:Device Technologies公司已經發現了特定序列號Corpuls3設備的除纖顫裝置(DEM)和顯示裝置(DIM)之間存在連接問題。
  已經確定Corpuls的根本原因是容納電源和數據觸點的注塑外殼的生產公差的潛在組合。如果相應的DIM和DEM模板具有不可補償的公差組合,則可能發生連接問題。
  如果連接問題發生在復蘇過程中,可能會導致治療時間延遲30秒。目前,Device Technologies公司尚未收到與此問題相關的不良事件報告。
  召回措施:確保經銷商將此問題通知到所有受影響的Corpuls3用戶,且用戶按照告知函中的故障排除方法進行相關操作。如果在壓緊模式下出現連接問題,建議將corpuls3切換到標準模式。用戶使用中遇到任何連接問題,都應按照用戶手冊中的相關說明進行操作。
  作為預防措施,Device Technologies公司將聯系客戶組織對該設備進行維修,提高顯示模塊電源連接的可靠性。
  (澳大利亞TGA網站)
 
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